Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)

OHSS ivf ve aşılama tedavilerinde dışarıdan verilen gonodatropinlere bağlı olarak (iatrojenik) gelişen çok ciddi bir komplikasyondur. Yumurtalıklarda aşırı büyüme, damarlardan periton, plevral aralık ve daha az oranda perikardial aralığa proteinden zengin sıvı geçişi ile karakterizedir. OHSS nin şiddeti overlerin gonodatropinlere vereceği yanıta göre değişir. Klinik olarak hafif, orta ve şiddetli OHSS olarak sınıflandırılır. Klinik bulgular gonodotropin kullanılmaya başladıktan yaklaşık 10 gün sonra görülmeye başlar.

OHSS Sebebi

Sebebi net olarak bilinmemekle birlikte, damarlarda geçirgenlik artması sonucu damar dışına sıvı akışı olur. Overlerde oluşan değişiklikler sonucunda B-hCG ve berberinde östrojen, prolaktin, histamin ve prostaglandinlerin etkisi ile damar geçirgenliği artar.

OHSS yi Tahmin Etme

Öncelikli Risk Faktörleri:
• Genç yaş
• Önceden geçirilmiş OHSS
• PCO sendromu
• Gonadotropinlere yüksek cevap verilmesi

İkincil Risk Faktörleri:
• Serum E2 seviyelerinde fazla yükseliş
• Oosit sayısının fazla olması

Bu sebeplerin hiç biri tek başına OHSS gelişme riskini belirlemede çok faydalı belirteçler değildir.

OHSS Klinik Bulgular

• Karın Ağrısı, Bulantı, Kusma: Overlerin büyümesi karın ağrısı bulantı ve kusmaya neden olur. Overlerin büyümesi bazen 25 cm çapına kadar çıkabilir (normal çap2, 2,5 cm).

• Asit ve Gerginlik: Damar dışına çıkan sıvılar ve overlerdeki foliküllerin çatlamasına bağlı olarak karın boşluğunda aşırı miktarda sıvı birikmesi (asit) ve gerginliğe sebep olur.

• Peritonit: Dışarı çıkan sıvıdaki kan ve yüksek orandaki protein içerik peritonda iritasyon nedeniyle lokal ya da genel peritonitre sebep olur.

• Akut Karın: Over torsiyonu, periton içine kanama ve over kist rüptürü nedeniyle olabilir.

• Hipotansiyon ve/veya Hipovolemi: Damar içindeki sıvının aşırı miktarda damar dışına çıkması damar içinde sıvı azalmasına bu da tansiyon düşmesine ve beraberinde ödem, asit, hidrotoraks ve/veya hidroperikardiuma sebep olur.

• Dispne: Overlerin genişlemesi ve asit diyaframın yukarı itilmesine neden olur. Diyafram genişlemeyince nefes darlığı oluşur. Dispnenin diğer sebepleri pulmener ödem, pleural dokuda sıvı birikmesi, pulmenor emboli, ARDS (akut respiratuar distres sendromu) ve perikardial efüzyon diğer nadir sebeplerdir.

• Hiperkoagubilite: Sıvının damar dışına çıkması sonucunda hipovolemi ve hemakonsantrasyon olur. Bunun sonucunda venöz tromboz ve pulmoner emboli riski artar. Tromboz en sık boyun, kol ve baş damarlarında olur. Pulmoner emboli riski % 4-12 oranında görülür.

• Elektrolit Dengesizliği: Sıvının damar dışına çıkması böbrek fonksiyonlarında bozulma ve sonucunda oligoüriye sebep olur. Vücutta potasyum seviyesi artar bu da asidoza neden olur.

• Akut Böbrek Yetmezliği: Hipovolemi hemokonsantrasyona bu da pıhtılaşmada artışa neden olur. Artmış pıhtılaşma mikrotrombüslere ve sonrasında renal perfüzyonda azalmaya neden olur. Bunların sonucunda akut böbrek yetmezliği gelişir.

OHSS Sınıflandırma

Hafif OHSS: Grade 1: Karında gerginlik ve rahatsızlık.
Grade 2: Grade 1’e ek olarak bulantı, kusma ve/veya 5-12 cm kadar over genişlemesi

Orta OHSS: Grade 3: Hafif OHSS ye ek olarak ultrasonda asit görülmesi

Şiddetli OHSS: Grade 4: Orta OHSS ye ek olarak asitin klinik bulguları ve/veya hidrotoraks ve dispne
Grade 5: Bütün bu değişiklikler ek olarak hemokonsantrasyon ve pıhtılaşma problemleri nedeniyle kan viskozitesinde artış ve sonrasında böbrek fonksiyonunda bozulma olur.

OHSS Korunma

• Gonodatropin dozunu azaltma: PCOS hastalarında düşük doz gonodotropin protokolü uygulamak OHSS riskini azaltmakta. Tedavi protokolunun amacı overleri fazla uyarmadan folikül elde etmek olmalı. Fsh dozu mümkün olduğu kadar düşük olmalı. Riskli durum oluşursa siklus iptali, doz atlama ve B-hCG yerine GnRH agonistleri ile çatlatma yapılabilir.

• Makromoliküllerin verilmesi: Albümin ve yüksek moliküllü şeker damar dışına kaçan sıvının damar içine dönmesine yardımcı olur.

• Embriyoların dondurulması: Siklusu iptal etmek yerine bütün embriyolar dondurularak gebeliğe bağlı B-hCG yükselmesi olmayacağı için risk azalır.

• GnRH Antagonist protokol: GnRH agonist protokolü (uzun protokol) OHSS riskini arttırmakta. Uzun protokolde dışarıdan verilen FSH dozu artmakta buna bağlı olarak da risk artmakta.

• Luteal destek için hCG den kaçınmak: Luteal faz desteği için hCG desteği gebelik oranlarını arttırsa da riskli durumlarda OHSS yi arttırdığı için kullanmaktan kaçınmalıyız.

• İn Vitro maturasyon: Yüksek risk taşıyan hastalarda yumurtaların in vitro maturasyonu (erken toplanıp dışarıda olgunlaşması) OHSS riskini azaltmakta.

• İnsulin duyarlı ilaçlar kullanımı: PCOS lu hastalarda insülin direnci kullanılan ilaç miktarının artmasına neden olmakta. PCOS lu hastalarda Metformin gibi insülin direncini azaltıcı ilaçların kullanımı OHSS gelişimi ihtimalini azaltmakta.

• Dopamin Antagonisti: Bu ilaçlar damar geçirgenliğini azaltarak OHSS nin erken olmasını engellemekte. OHSS %10 oranında daha az görülmekte.

• Nonsteroidal anti-imflamatuar ilaçlar: Bu ilaçlar ve düşük doz aspirin kullanımı %1-8 oranında OHSS yi azaltmakta.

OHSS Takip ve Tedavisi

Bütün gayretlere rağmen OHSS gelişirse çok yakın takip edilip tedaviye başlanmalı. Tedavi hiperstimülasyonun derecesine göre planlanır.

Hafif OHSS: Tedavi destekleyici tedavi şeklinde olur. Hasta karın çevresi ölçümü, hızlı kilo alımı, karın bölgesinde rahatsızlık takip edilerek adet başlayana kadar yaklaşık 2 hafta ayakta takip edilir.

Orta OHSS: Gözleme ek olarak yatak istirahati, sıvı kısıtlaması ve overlerdeki kistler ultrason ile takibi yapılmalı. Serum elektrolit seviyeleri, kanın sıvı kaybının ölçümü için hematokrit ve böbrek fonksiyonu için kreatinin bakılmalı. Sıvı çıkışı ve alımı dengelenmeli, sıvı çıkışı az ise alım azaltılmalı.

Şiddetli OHSS: Çok nadir görülür ama çok tehlikeli bir durumdur. Hasta mutlak yatak istirahatinde olmalı. Günlük kilo alımı ve karın çevresi ölçümü yapılmalı. Tıbbi tedaviniz amacı damar içi sıvı miktarını arttırmaya yönelik olmalı. Ayrıca elektrolit dengesi sağlanmalı, asit ve hidrotoraks nedeniyle gelişecek sorunlar çözülmeli ve tromboemboli olmamasına yönelik tedavi yapılmalı.

Temel amaç hipovoleminin yani damar içindeki sıvı azalmasının düzeltilmesi olmalı. %0,9 NaCL ve % 5 dekstroz ile sıvı takviyesi kontrollü şekilde yapılır. Trombozu önlemek için heparin başlanır. Nefes darlığı ya da karın gerginliği çok fazla olursa sıvı alımı yapılmalı.

Cerrahi tedavi çok nadir durumlarda kist rüptürüne bağlı aşırı karın içine kanama ve over torsiyonu olduğunda yapılır.