Tekrarlayan Düşük (Habitual Abortus)

Tekrarlayan düşük yani tekrarlayan gebelik kayıpları 20. gebelik haftasından önce aynı çiftlerin ilişkisi ile oluşan gebeliklerde 3 ve/veya daha fazla düşük olmasına denir. Düşük tahmin edilenden çok daha fazla olur.  Gebeliklerin sadece %30’u sağlıklı doğum ile sonuçlanır.  Kadınların yaklaşık %20’si hayatları boyunca 1 kez düşük yaparlar. 2 kez düşük yapanların oranı %2 ve 3 ve daha fazla düşük yapanların oranı ise %0,5-1 arasıdır.

Tüm aileler değerlendirildiğinde:

• Spontan abortus oranı %15
• İki ardışık düşük oranı %2,3
• Üç ardışık düşük oranı %0,3

Düşük çiftler için hem fiziksel hem de duygusal olarak çok yıpratıcıdır. Özellikle ilk gebelik düşük ile sonuçlanırsa duygusal sorunlar daha da fazla olmaktadır.

Tekrarlayan Düşük Sebepleri?

Tekrarlayan düşük birçok sebepten dolayı olmakla birlikte % 40-50 oranında sebep hala bilinmemektedir.

Genetik Nedenler

Tekrarlayan düşüklerin yaklaşık %2-5’inde translokasyon, inversiyon, mozaizsizm gibi kromozomal sorunlara rastlanmıştır. Orak hücreli anemi, kistik fibroz gibi tek gen eksiklilerine bağlı tekrarlayan düşüklere çok nadirdir.

Tekrarlayan düşüklerde parental (anne, baba) genetik incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Tüp bebek tedavisi ile pgd (pre implantasyon genetik test) ile sağlıklı embryoların transferi ile düşük tedavisi yapılabilir.

Anatomik Nedenler

Tekrarlayan düşüklerin yaklaşık %10-15’inde sebep anatomik nedenlerdir. Uterin septum, myom, arkuat uterus gibi konjenital uterin anomaliler, servikal yetmezlik, intrauterin yapışıklıklar (asherman sendromu) ve polipler gibi nedenler endometrium dokusunsun damarlanmasını bozarak düşüğe neden olabilirler.

Histereskopi veya histerosalpingografi (hsg) ile rahim içi değerlendirilip gerekli durumlarda laparaskopi veya histereskopi ile tedavi yapıldıktan sonra sağlıklı gebelik elde etme oranları % 90’lara kadar çıkmaktadır.

İmmünolojik Nedenler

Fetus genetik olarak anne ile aynı olmadığı için immünolojik sorunlar ortaya çıkabilir. İmmünolojik sorunlar spontan veya tekrarlayan düşüklerin neden olabilir ve tekrarlayan düşüklerin yaklaşık %20’ bu nedenledir.

APS (Antiposfolipid Sendromu) tekrarlayan düşük de dâhil olmak üzere birçok gebelik sorununa yol açabilir. APS’nin toplumdaki sıklığı %3-5 oranındadır. APS tanısı antikardiolipin antibodiler (IgG, IgM) ve Lupus Antikoagulan testleri ile birlikte klinik olarak vasküler tromboz ve gebelik sorunlarının tespiti ile konur.

APS’nin hangi mekanizma ile tekrarlayan düşüklere neden olduğu tam olarak bilinmemekle birlikte tedavide düşük doz aspirin ve düşük molekül ağırlıklı heparin ile sağlıklı gebelikler elde edilebilmektedir.

Enfeksiyon Nedenler

Listeria, toksoplazma, rubella, herpes, kızamık, sitomegalovirüs, mykoplazma, ureoplazma ve koksakie gibi bazı enfeksiyon ajanları tekrarlayan düşükler % 0,5-5 oranında neden olmaktadırlar. İmmün sistemi baskılanmış olan veya cinsel yolla bulaşan enfeksiyon geçirmiş olanlarda tekrarlayan düşük nedeni olarak enfeksiyon hastalıkları araştırılıp gerekirse tedavi edilmelidir. 

Endokrin Nedenler

Luteal faz yetmezliği, PCO, diyabet, tiroid hastalıkları, hiperprolaktinemi gibi endokrin sorunlar tekrarlayan düşüklerin %17-20 sebebidir.

Luteal faz defekti korpus luteum tarafından yetersiz progesteron üretilmesi sonucunda endometrium tabakasının plasenta yerleşimi için uygun hale gelmemesidir. Luteal faz bütün kadınlarda 14 gün sürerken luteal faz defektinde daha kısa sürer. Kesin tanı endometrial biyopsi ile konur.

PCO sendromunda LH ve amdrojenlerde anormal yükselme yumurtanın erken yaşlanmasına neden olmakta. İnsülin direncindeki artış ve hiperinsülinemi yine PCO olan hastalarda düşüğe neden olmakta. Yine iyi kontrol edilemiş tip I diyabet, hipotiroidizm ve hiperprolaktinemi gibi sorunlar düşüğe yol açar.

Endokrin nedenlere bağlı düşüklerde tedavi oldukça iyi sonuçlar vermektedir.

Trombotik Nedenler

Kalıtsal yada sonradan oluşan trombofili sıklığı toplumda %15 oranında görülmekte. En sık görülenler Factör V Leiden, MTHFR ( methilen tetrahydrofolat redüktaz), protrombin mutasyonları ve daha seyrak olarak Antitrombin ve Protein S ve Protein C mutasyonları plasentada oluşan trombozların plasental gelişimi bozması nedeniyle düşüğe neden olurlar.

Tedavide folik asit ve profilaktik antikoagülasyon uygulanır.

Açıklanamayan Nedenler

Tekrarlayan düşüklerin nedeni araştırıldığında neredeyse yarısının sebebi bulunamamktadır. Progesteron tedavisi bu grupta fayda sağlamakta. Ayrıca psikolojik destek ile tedavi oranı % 30’lardan % 85’lere kadar çıkmakta.

Tekrarlayan Düşüklerin Tanısı

Tanı düşünelen nedene göre yapılır. Tanı için yapılması gerekeleri tablo olarak gösterecek olursak:

Prognoz

Tekrarlayan düşüklerde prognoz altta yatan sebebe göre değişir. Tedavi tespit edilen soruna yönlendirilmelidir. Endokrin ve anatomik sorunların düzeltilmesi başarı şansını  % 60-90’lara kadar çıkarır.  Sebebi bulunamayan düşüklerde psikolojik destek çok önemlidir. Her düşükten sonra tekrar denemek doğum ihtimalini arttıracaktır.