Dış Gebelik (Ektopik Gebelik)

Döllenmiş yumurtanın endometrium (rahim iç dokusu) yerine başka bir yere yerleşmesine dış gebelik denir. Ovulasyondan hemen sonra tüp içine geçen yumurta döllendikten sonra yaklaşık 1 hafta boyunca hem bölünerek hücreleri çoğalır hem de rahim içine doğru seyahat ederek endometriuma yerleşir.  Herhangi bir sebepten dolayı embryonun rahim içine geçişi yavaşlar, tüpün herhangi bir yerine erken yerleşir ya da ters tarafa giderek tüp dışına ya da yumurtalıklara yerleşirse dış gebelik oluşur. Oranlar değişmekle birlikte yaklaşık dış gebelik oranı %2’dir.

Dış Gebelik Sebebi

Dış gebeliğin bir çok sebebi olmasına rağmen dış gebelik geçiren kadınların % 50 sinde herhangi bir neden yoktur.  Bu hastalarda ki sebepler anatomik veya fonksiyonel tüp tıkanıkları, bozulmuş tüp hareketi ve embriyonun tüplere erken yerleşmesine neden olan moleküler ve kimyasal faktörlerdir.

Dış gebelik sebeplerini sıralarsak:

· Geçirilmiş enfeksiyon nedeniyle tüplerde parsiyel tıkanıklık olması ve oluşan skar dokusunun embriyo ilerleyişini engellemesi

· Karın içine yapılan ameliyatlardan dolayı tüplerde olan yapışıklıklar

· Normalden uzun tüpler

Dış Gebelik Risk Faktörleri

Bazı durumlar dış gebelik olma ihtimalini arttırır:

· Enfeksiyon ve enflamasyon; gonere, klamidya gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar tüplerde ve yakın dokularda hasara yol açar ve buna bağlı olarak risk arta.

· Önceden olan dış gebelik;

· İnfertilite tedavisi

· Tüpe yapılan cerrahi işlemler

· Sigara

· Tüp bağlandıktan sonra veya rahim içi araç (spiral) varken hamile kalanlar. (Spiral dış gebelik riskini arttırmaz ancak spiral varken gebelik olursa normal gebelik olma ihtimali çok az olduğu için dış gebelik ihtimali göreceli olarak artmış olur. Hatta spiral kullananlarda dış gebelik oranı diğer korunma yöntemi kullananlara göre daha az)

· Endometriozis

· 35-45 yaş arası gebelikler

· Birden fazla partner olması

Dış Gebelik Bulguları

Dış gebelik de başlangıçta gecikmiş adet dönemi, bulantı ve memede hassasiyet gibi erken dönem normal gebelik bulguları verir. Erken dönemde gebelik testi pozitif olur.

Dış gebelikte erken dönemde ilk bulgu çoğunlukla kasık ağrısıdır. Lekelenme tarzında kanama eşlik edebilir. Tüplerden karın boşluğuna kan akmaya başlayınca karın ağrısında artış, barsak hareketlerinden fazlaca rahatsızlık ve kasık bölgesinde rahatsızlık olur. Eğer kanama miktarı artarsa şiddetli ağrı başlar.

Eğer embriyo tüp içinde büyümeye devam ederse tüp de yırtılma olur. Karın boşluğuna şiddetli ve çok miktarda kanama olur. Sonrasında hemorajik şok gelişerek ciddi hayati tehlike oluşturur ve ani ölüm ile neticelenebilir.

Dış gebelik tanısı biliniyor ve eğer karında ani, şiddetli ve sık ağrı olursa; çok halsiz ve bayılma hissi olursa; çok solgun görünüm olursa çok acil durum var demektir ve acilen ambulans çağrılması gerekir. Bu bulgular tüp yırtılması olduğunu gösterir ve acil ameliyat olmak gerekir.

Dış Gebelik Tanısı

Dış gebeliğin tanısı için muayene ve ultrason yapılır. B-hCG seviyesi 1500 üzerinde ise ultrason ile gebeliğin yeri tespite edilebilir. Çoğunlukla B-hCG seviyesi beklenenden az olur ve B-hCG değeri 2,3 günde ikiye katlaması gerekirken bu artış daha az olur. Progesteron seviyesi de normal gebeliğe göre daha düşük olur.

Dış gebeliğin görülme yerleri:

Dış gebeliğin karışabileceği durumlar:

· Apendisit

· Düşük tehdidi

· Over kist rüptürü (yırtılması)

· PID

· Salpenjit

· Endometrit

· Böbrek taşı

· Over torsiyonu

· Normal gebelik

Dış Gebelik Tedavisi

Dış gebeliğin tedavisi için 3 temel yol vardır.

· Bekleme

· Tıbbi tedavi

· Cerrahi tedavi

Bekleme: Beklenen adet dönemi geçmiş, gebelik testi pozitif, gebeliğin başlangıç bulguları dışında herhangi bir şikayet yok ve ultrasonda rahim içinde ve dışında herhangi bir gebelik yoksa veya rahim dışında genellikle tüplerin olduğu bölgede şüpheli gebelik kesesi görüntüsü varsa periyodik B-hCG ve ultrason ile takip yapılır. B-hCG değeri geriler, ultrasonda anormal bir görüntü ve hastada herhangi bir şikâyet olmazsa B-hCG değeri gebe olmayan değerlere düşene kadar takip edilir. Bu süreç sonunda adet kanaması başlayacaktır.

Tıbbi Tedavi: Hastanın genel sağlık durumu ve dış gebeliğin bulgularına göre Methotrexate kullanarak tedavi yapılır. Erken dönem ve karın içine kanama olmayan dış gebeliklerde kullanılabilir. Tıbbi tedavi yapılabilecek hasta gurubunu seçerken dike edilmesi gerekenler:

· hCG <5000 iu/l

· hCG seviyesi katlanışı 48 saatten daha az olmalı

· Hemoglobilin, beyazküre, trombosit ve karaciğer enzimleri normal olmalı

· Gebelik kesesi çapı 4 cm den küçük olmalı

Cerrahi Tedavi: Tıbbi tedavi ve bekleme şartları uygun olmayan hastaya cerrahi tedavi yapılır. Cerrahi tedavide ilk tercih laparaskopi ile ameliyat olmalı. Mümkün olan durumlarda tüpleri koruyucu ameliyat (salpingotomi) tercih edilir. Eğer tüp koruma mümkün değilse gebelik kesesi ile birlikte tüp de alınır (salpinjektomi).

Dış gebelik tedavi seçeneğini seçip uygulamak her tedavi şeklinin risk ve faydalarını iyi değerlendirip hastanın durumuna göre tercih yapmak hastayı bilgilendirerek onunda tercihini göz önünde bulundurarak belirlemek doktorun en önemli sorumluluğudur. Yapılacak olan tedavi şekli ileride gebe kalma oranını etkileyecektir.